Σάββατο, 19 Μαρτίου 2011

ΘΕΣΕΙΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑΣ ΣΤΗΝ ΕΥΡΩΠΗ

Ιατρική Εκπαίδευση κατά την Ειδικότητα. Η Ελληνική και η Ευρωπαϊκή Πραγματικότητα. Εκτύπωση E-mail
Γράφει ο/η Αυγερινός Ευθύμιος   
12.11.06
Στα πλαίσια της επικείμενης αναμόρφωσης του συστήματος λήψης ειδικότητας στη χώρα μας, το ζήτημα της εκπαίδευσης κατά την ειδικότητα απασχολεί τις αρμόδιες επιστημονικές επιτροπές στην προσπάθειά τους να ανασυγκροτήσουνε έστω και τμηματικά ένα Εθνικό Σύστημα Υγείας σε βαθύτατη κρίση. Τα μοντέλα ιατρικής εκπαίδευσης στην Ευρώπη, καθώς και οι συστάσεις των αρμόδιων Ευρωπαϊκών Επιτροπών αποτελούν δύο κατευθυντήριους άξονες με ιδιαίτερο ενδιαφέρον.
Η μεταπτυχιακή Ιατρική εκπαίδευση και κυρίως το Ιατρικό εκπαιδευτικό μοντέλο ειδίκευσης παρουσιάζουν σημαντικές διαφορές μεταξύ των χωρών της Ε.Ε., εκτεινόμενα ποιοτικά από το «άριστο» μέχρι το «χείριστο», με την Ελλάδα να βρίσκεται κάπου στο μέσο αυτής της κλίμακας.

Ας δούμε ποια είναι η κατάσταση στην Ελλάδα:
ΜΕΓΑΛΕΣ ΑΝΑΜΟΝΕΣ
Ο νεαρός γιατρός μετά το πτυχίο είναι υποχρεωμένος να ολοκληρώσει την υπηρεσία υπαίθρου (1,5 χρόνια) και προκειμένου για άντρες και τη στρατιωτική του θητεία (1,5 χρόνια). Αν υπολογίσει κανείς 1 μέχρι 3 χρόνια αναμονής για τις διάφορες ειδικότητες, ο συγκεκριμένος ιατρός έχει αποσυρθεί απο τη συστηματική εκπαίδευση της ιατρικής για περίπου 3 με 5 χρόνια. Τα χρόνια δηλαδή αμέσως μετά το πτυχίο, στα οποία ο ιατρός θα έπρεπε να υποβάλλεται σε εντατική πρακτική εκπαίδευση αναλώνονται χωρίς συγκεκριμένο αντικείμενο. Επομένως το σύστημα δημιουργεί εξαρχής υποψηφίους με σημαντικές ελλείψεις, οι οποίοι καλούνται να ειδικευτούν τη στιγμή που έχουν απωλέσει θεμελιώδεις γενικές γνώσεις ιατρικής, λόγω του χαμένου χρόνου εκπαίδευσης.
ΑΝΕΠΑΡΚΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ
Πολύ λίγες είναι οι κλινικές που υποβάλλουν τους ειδικευόμενους ιατρούς σε συγκεκριμένο πρόγραμμα εκπαίδευσης. Είναι επίσης λίγες οι κλινικές που θέτουν συγκεκριμένες προδιαγραφές δεξιοτήτων, τις οποίες πρέπει να κατέχει ο "ειδικός" ιατρός που τελειώνει ένα πρόγραμμα εκπαίδευσης (Π.χ. ποιες χειρουργικές τεχνικές θα πρέπει να κατέχει ο ειδικός χειρουργός μετά από 5 χρόνια ειδίκευσης και πόσα χειρουργία θα πρέπει να έχει διεκπεραιώσει ή ποιες δεξιότητες θεωρούνται απολύτως απαραίτητες για τον ειδικό παθολόγο;). Χαρακτηριστικό της έλλειψης προγράμματος σπουδών είναι η απουσία μαθημάτων (θεωρητικών και πρακτικών) από το καθημερινό πρόγραμμα του ειδικευόμενου ιατρού. Αντίθετα το καθημερινό του πρόγραμμα φαίνεται πολλές φορές να κατασπαταλάται σε γραμματειακά και νοσηλευτικά καθήκοντα για να μην αναφερθούμε στο θέμα των ατελείωτων αφημεριών που εξουθενώνουν και περιορίζουν εξαιρετικά τον προσωπικό χρόνο μελέτης. Τελικά η εκπαίδευση του ειδικευόμενου στηρίζεται στην φιλοτιμία και στην επιστημονική εκπαιδευτική επάρκεια των διευθυντών και επιμελητών.
ΑΝΟΜΟΙΟΓΕΝΕΙΑ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΩΝ ΚΕΝΤΡΩΝ
Τα διάφορα περιφερειακά και νομαρχιακά νοσοκομεία της χώρας παρουσιάζουν σημαντικές ανομοιότητες ως προς τον αριθμό αλλά και ως προς το είδος των περιστατικών που αντιμετωπίζουν. Ο τυπικός χαρακτηρισμός τους ως 2οβάθμια, 3οβάθμια κλπ κέντρα πολλές φορές δεν αντανακλά και το είδος των υπηρεσιών που προσφέρουν, με αποτέλεσμα το ίδιο γνωστικό αντικείμενο να προσφέρεται στους ειδικευόμενους σε εντελώς άνισες συνθήκες στα διάφορα νοσοκομεία της χώρας. Επομένως στο σημερινό σύστημα εκπαίδευσης υπάρχει μεγάλη ετερογένεια κέντρων εκπαίδευσης, κάτι που ενδεχομένως να συνεπάγεται και ετερογένεια ποιότητας ειδικών ιατρών.
ΑΝΟΜΟΙΟΓΕΝΕΙΑ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΩΝ
Η κύρια λειτουργική μονάδα κάθε συστήματος εκπαίδευσης είναι ο εκπαιδευτής. Στα πλαίσια της ιατρικής,  εκπαιδευτής μπορεί να είναι οποιοσδήποτε ανώτερος σε εμπειρία και σε χρόνια ιατρός (από τους τελειόφοιτους ειδικευόμενους, έως τους διευθυντές μιας κλινικής). Το πρόβλημα στο σημερινό σύστημα εκπαίδευσης είναι ότι οι εκπαιδευτές δεν είναι ουσιαστικά θεσμοθετημένοι, με αποτέλεσμα να επαφίεται στην προσωπική επιθυμία των εμπειρότερων ιατρών να διδάξουν. Ποιός ελέγχει τον εκπαιδευτή και πως μπορούμε να μιλάμε για ισότητα στην εκπαίδευση των ιατρών; Είναι σαφές ότι για να πετύχει οποιαδήποτε προσπάθεια βελτίωσης του συστήματος εκπαίδευσης θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη σημασία στους εκπαιδευτές του συστήματος.
ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΤΗΝ ΕΥΡΩΠΗ
Ίσως να είναι άγνωστο για πολλούς το γεγονός ότι η Ολλανδία διαθέτει τα καλύτερα προγράμματα εκπαίδευσης, ίσως καλύτερα και από αυτά των Ηνωμένων Πολιτειών. Αν και οι γνωστές μας λίστες αναμονής δεν απουσιάζουν από το Ολλανδικό σύστημα ειδικοτήτων, η εισαγωγή στις οποίες γίνεται χωρίς εξετάσεις, η Ολλανδία παρέχει σχεδόν για όλες τις ειδικότητες ολοκληρωμένα προγράμματα σπουδών, κάτι που δεν συναντάμε εύκολα στην Ευρώπη. Τόσο η εκπαίδευση όσο και τα νοσοκομεία βρίσκονται υπό συνεχή ποιοτικό έλεγχο, ενώ η γενική ιατρική αποτελεί θεμέλιο του Ολλανδικού Συστήματος Υγείας. Στόχος των συμβουλευτικών επιτροπών και της ACMT (Advising Committee of Medical Training) στην οποία θα αναφερθώ παρακάτω είναι η προσέγγιση των Ολλανδικών προγραμμάτων.
Στον αντίποδα, τουλάχιστον μέχρι πριν από μερικά χρόνια βρισκόταν η Σουηδία (και κάποιες χώρες του νότου) με ένα από τα πιο αδύναμα εκπαιδευτικά συστήματα, αλλά με πολύ καλές υποδομές. Τα τελευταία χρόνια πάντως οι Σουηδοί έχουν αντιληφθεί το πρόβλημα και γίνονται προσπάθειες βελτίωσης. Σαν αποτέλεσμα πολλοί τελειόφοιτοι ακόμα και από τη χώρα μας καταφεύγουν πλέον στη Σουηδία για να ολοκληρώσουν την ειδικότητά τους. Μετά το πτυχίο και πριν την εισαγωγή στην ειδικότητα ο νεαρός γιατρός οφείλει να ολοκληρώσει 21 μήνες εργασίας στην παθολογία, καρδιολογία, χειρουργική, γενική ιατρική και ψυχιατρική. Η εισαγωγή στην ειδικότητα (χωρίς αναμονή) γίνεται χωρίς εξετάσεις, αλλά με βιογραφικό και interview. Αν και δεν υπάρχει συνεχής αξιολόγηση των ειδικευομένων, ο θεσμός του «Fader» (πατέρας) και των logbooks φαίνεται να βελτιώνει την εκπαίδευση τους. Ο τίτλος ειδικότητας αποκτάται με εξετάσεις. Μεγάλο είναι το ποσοστό ιατρών που κατευθύνονται προς τη γενική ιατρική.
Το πιο δημοφιλές αν και για πολλούς όχι επαρκές εκπαιδευτικό σύστημα ειδικοτήτων είναι αυτό της Μεγάλης Βρετανίας, στο οποίο και θα ήθελα να σταθούμε περισσότερο καθώς μεγάλος αριθμός νέων γιατρών, βρίσκει διέξοδο στο βρετανικό σύστημα υγείας:
Για την εισαγωγή στην ειδικότητα θεωρητικώς δεν απαιτείται τίποτα πέραν του πτυχίου αλλά ένα καλό βιογραφικό σημείωμα και βέβαια η απαραίτητη συνέντευξη
.
Οι βαθμίδες στην ειδικότητα έχουν ως εξής:
?ΗΟ (House Officer): είναι το 1ο έτος ειδίκευσης, κάτι ανάλογο με τo δικό μας 6ο έτος της Ιατρικής και την υπηρεσία υπαίθρου
?SHO (Senior House Officer): τα 2-3 επόμενα έτη ειδίκευσης με περιορισμένες ευθύνες. Κατά τη διάρκεια της εκπαίδευσής του ο SHO χειρουργικής, ολοκληρώνει έναν κύκλο παρακολούθησης όλων των χειρουργικών ειδικοτήτων (Rotation) και πρέπει να επιτύχει σ? ένα κύκλο εξετάσεων, τα γνωστά για τους χειρουργούς MRCS. Τελειώνοντας ο SHO λαμβάνει το certificate of basic surgical training για να περάσει στην επόμενη βαθμίδα.
?SpR (Specialist Registrar): είναι τα υπόλοιπα έτη ειδικότητας που οδηγούν στη λήψη τίτλου ειδίκευσης και απαιτούν αυξημένη εμπειρία και ευθύνες.
Τελειώνοντας ο ειδικευόμενος δίνει εξετάσεις για απόκτηση του Certificate of Completion of Surgical Training, οπότε πλέον μπορεί να πάρει θέση Consultant. Ακολουθούν διάφορα προγράμματα υποεξειδίκευσης τα λεγόμενα Fellowships.
Κύριο πλεονέκτημα του Αγγλικού συστήματος είναι η ύπαρξη των Tutors. Κάθε ειδικευόμενος βρίσκεται υπό την επίβλεψη ενός Tutor, ενός μέντορα με άλλα λόγια, με τον οποίο αναπτύσσεται μια προσωπική σχέση δασκάλου μαθητή με όλα τα θετικά επακόλουθα που μπορεί αυτό να έχει. Σημαντικό επίσης πλεονέκτημα είναι η χρήση των λεγόμενων logbooks, που είναι  βιβλιάρια ειδικευομένων στα οποία αναγράφονται οι δραστηριότητες και η πρόοδό τους.
Μια από τις νέες ριζικές αλλαγές στα μεταπτυχιακά προγράμματα ειδίκευσης της Μεγάλης Βρετανίας είναι η εισαγωγή των προγραμμάτων ?Foundation? (Αύγουστος 2005). Foundation είναι ένα διετές εκπαιδευτικό πρόγραμμα που γεφυρώνει την προπτυχιακή εκπαίδευση με την μεταπτυχιακή, ενσωματώνοντας τον χρόνο του ΗΟ και τον πρώτο χρόνο του SHO. Οι εκπαιδευόμενοι έχουν την ευκαιρία να αποκτήσουν πρακτική εμπειρία με την κυκλική τοποθέτησή τους, ανά 3-6 μήνες, σε μια σειρά έμμισθων θέσεων από περιφερικά κέντρα υγείας μέχρι και εξειδικευμένα κέντρα τριτοβάθμιας περίθαλψης.  Κατά τη διάρκεια του προγράμματος οι εκπαιδευόμενοι θα εξετάζονται και με βάση την βαθμολογία θα καθορίζεται και η πρόοδός τους, αλλά και η δυνατότητα επιλογής της ειδικότητάς τους. Η εισαγωγή στα προγράμματα γίνεται με βιογραφικό σημείωμα (και συνέντευξη) αμέσως μετά την ολοκλήρωση των προπτυχιακών σπουδών. Σημαντικό ρόλο θα έχει και ο βαθμός απολυτηρίου. Ο ενδιαφερόμενος επιλέγει ένα από τα 27 διαθέσιμα Foundation Schools για να κάνει την αίτησή του (Medical Training Application Service, www.mtas.ns.uk).
Θεωρητικά όσοι καταφέρουν να εισέλθουν σε ένα από αυτά τα πρόγραμματα, η μετάβαση στις βαθμίδες SHO και Registrar θα είναι πιο ομαλή και όχι μακρόχρονη δεδομένου ότι οι θέσεις των προγραμμάτων ?foundation? προκηρύσσονται ανάλογα με τις ανάγκες του συστήματος σε γιατρούς, ανά ειδικότητα και ανά γεωγραφική περιφέρεια.
Ταυτόχρονα πάντως με τα προγράμματα foundation, σε πολλά νοσοκομεία θα συνεχίσει να λειτουργεί και το κλασσικό σύστημα μεταπτυχιακής εκπαίδευσης, άγνωστο μέχρι πότε.
Και να περάσουμε στο Γαλλικό σύστημα. Στο γαλλικό εκπαιδευτικό σύστημα ισχύουν 3 κύκλοι ιατρικών σπουδών. Σε αδρές γραμμές οι 2 πρώτοι κύκλοι αντιστοιχούν στην ιατρική εκπαίδευση που παρέχουν οι ελληνικές ιατρικές σχολές. Η πρόσβαση στον 3° κύκλο είναι εκείνη που αφορά τους πτυχιούχους των ελληνικών ιατρικών σχολών. Στην Γαλλία η εισαγωγή στην ειδικότητα γίνεται με εξετάσεις Internat τύπου πανελλαδικών στο τέλος του 6ου έτους σπουδών της Ιατρικής Σχολής. Οι εξετάσεις αυτές πραγματοποιούνται ανά υγειονομική περιφέρεια με προφανείς τις συνέπειες για τους εκτός συστήματος. Είναι μάλλον απίθανο κάποιος ξένος να ειδικευτεί στη Γαλλία. Κατά την διάρκεια της ειδικότητας ο ειδικευόμενος εξετάζεται ανά έτος και αξιολογείται συνεχώς. Η λήψη του τίτλου ειδικότητας γίνεται από τον οικείο ιατρικό σύλλογο με εξετάσεις
. Αξίζει ωστόσο να σημειώσουμε ότι το 70% των αποφοίτων των ιατρικών σχολών της Γαλλίας οδεύει προς τη Γενική Ιατρική μέσω ενός διετούς προγράμματος ειδίκευσης και μόνο ένα 30% εξειδικεύεται μέσω Internat.
Στην Ιταλία τα πανεπιστήμια είναι αυτοδιοικούμενα και χρηματοδοτούνται από το κράτος ανάλογα με των αριθμό φοιτητων τις βαθμολογίες και την αξιολόγησή τους. Οι θέσεις ειδίκευσης είναι περιορισμένες και αφορούν μόνο τις Πανεπιστημιακές Κλινικές. Για την εισαγωγή πραγματοποιούνται εξετάσεις κάθε χρόνο ανά Πανεπιστήμιο για κάθε ειδικότητα σε συνδυασμό με συνέντευξη και CV... Λαμβάνονται επίσης υπόψη ο βαθμός του πτυχίου, ο βαθμός στο μάθημα της ειδικότητας και η διπλωματική. Δεν υπάρχει επετηρίδα και αναμονές ανάλογες της χώρας μας. Από το 1991 είναι υποχρεωτικές 400 ώρες θεωρητικής διδασκαλίας και 400 ώρες χειρουργικής εξάσκησης ετησίως. Συναντάμε και εδώ το θεσμό του βιβλιαρίου του ειδικευομένου. Οι ειδικευόμενοι δεν έχουν εφημερίες. Ο ειδικευόμενος αξιολογείται ετησίως με εξετάσεις όχι μόνο σχετικές με την ειδικότητα αλλά και με όλο το φάσμα της εγκυκλίου Πανεπιστημιακής εκπαίδευσης (ανατομία, βιοχημεία κτλ). Για τη λήψη τίτλου ειδικότητας γίνονται συμπληρωματικές εξετάσεις κατά τον τελευταίο χρόνο 
. Πάντως αξίζει να σημειωθεί ότι και στην Ιταλία το πρόβλημα του ιατρικού πληθωρισμού είναι τεράστιο και η ανεργία των ιατρών αποτελεί σημαντικό κοινωνικό πρόβλημα.
Στην Γερμανία η εισαγωγή στην ειδικότητα γίνεται χωρίς εξετάσεις με βάση το CV και τη συνέντευξη, αφού ο ιατρός έχει ολοκληρώσει ενάμιση χρόνο πρακτικής εξάσκησης ανάλογης με το δικό μας αγροτικό ιατρείο ώστε να λάβει την άδεια ασκήσεως επαγγέλματος. Η βασική προϋπόθεση για να μπορέσει κανείς να πραγματοποιήσει την ειδίκευση στη Γερμανία είναι η απόκτηση της άδειας άσκησης επαγγέλματος της Ιατρικής (Approbation), ανεξαρτήτως από τη χώρα προέλευσης. Η ειδίκευση πραγματοποιείται σε νοσοκομεία, τα οποία λειτουργούν ανεξάρτητα από το γερμανικό κράτος. Η γνωστή μας επετηρίδα δεν υπάρχει στη Γερμανία, ωστόσο πολύ ιατροί δυσκολεύονται να βρουν θέσεις σαν ειδικευόμενοι και μπορεί να περιμένουν αρκετά χρόνια. Ο διευθυντής ενός νοσοκομείο επιλέγει βάση δικών του κριτηρίων τους υπαλλήλους του. Ο κάθε ενδιαφερόμενος ανταγωνίζεται με όλους τους ενδιαφερόμενους παγκοσμίως και πρέπει να εξασφαλίσει βάση των προσόντων του μια θέση εργασίας σε νοσοκομείο ως «βοηθός ιατρός» (Assistenzarzt). Εφόσον το βιογραφικό σημείωμα προκαλέσει το ενδιαφέρον του διευθυντή, ο ενδιαφερόμενος θα περάσει από συνέντευξη. Οπότε το επίπεδο γνώσεων της Γερμανικής γλώσσας θα πρέπει να είναι αρκετά καλό. Πόσο καλό; Αυτό το κρίνει ο διευθυντής. Κατα τη διάρκεια της ειδικότητας δεν υπάρχουν εξετάσεις. Υπάρχει ωστόσο βιβλιάριο ειδικευομένου. Οι ειδικευόμενοι είναι υποχρεωμένοι να ολοκληρώσουν συγκεκριμένο αριθμό δραστηριοτήτων ανάλογα με την ειδικότητά τους. Προκειμένου για της παθολογικές ειδικότητες όλοι πρέπει να γίνουν γενικοί παθολόγοι ακολουθώντας μια 6 χρονη περίοδο εξειδίκευσης και στη συνέχεια να πάρουν περεταίρω εξειδίκευση για καρδιολόγοι, γαστρεντερολόγοι κλπ. Για τις χειρουργικές ειδικότητες ισχύει το ανάλογο (6 χρόνια γεν. Χειρουργικής και στη συνέχεια εξειδίκευση). Πρέπει να αναφερθεί ότι ο Διευθυντής της κλινικής έχει μεγάλη ισχύ και είναι επίσης αυτός που κρίνει την εξέλιξη του ειδικευόμενου, παρέχοντάς του δυνατότητα να παρακολουθήσει τις απαιτούμενες για την λήψη ειδικότητας δραστηριότητες. Η λήψη τίτλου ειδικότητας γίνεται χωρίς εξετάσεις στον οικείο ιατρικό σύλλογο
.
Μετά από αυτή τη σύντομη ανασκόπηση γίνεται φανερή η υπάρχουσα ποικιλομορφία στα μεταπτυχιακά ευρωπαϊκά εκπαιδευτικά συστήματα ειδικότητας, η οποία δημιουργεί γιατρούς «2 και 3 ταχυτήτων» και πρακτικά προβλήματα στην ελεύθερη μετακίνηση ανθρώπινου ιατρικού δυναμικού μέσα στην Ευρωπαική Ένωση. Επιθυμία όλων και στόχος των Ευρωπαικών Ιατρικών Οργανώσεων είναι η εναρμόνιση της μεταπτυχιακής ιατρικής εκπαίδευσης, η ισοτιμία και ισοβαθμία στην ποιότητα της εκπαίδευσης με  τον καθορισμό πανευρωπαικών κριτηρίων για την λήψη ενιαίων ευρωπαϊκών
τίτλων ειδικότητας.
Η προσπάθεια ενιαιοποίησης των εκπαιδευτικών προγραμμάτων έχει αρχίσει με βραδείς ρυθμούς από το 1985. Την υλοποίηση της έχει αναλάβει η Ευρωπαϊκή Ένωση Ιατρικών Ειδικοτήτων (EUMS) σε συνεργασία με την Advisory Committee of Medical Training. Σύμφωνα λοιπόν με τις συστάσεις των Επιτροπών Ιατρικής Εκπαίδευσης στην Ευρώπη ένα ιδανικό πρόγραμμα ειδικοτήτων πρέπει να περιλαμβάνει:
  1. Κριτήρια εισαγωγής στις Ιατρικές ειδικότητες. Π.χ. εξετάσεις, βιογραφικό, βαθμός πτυχίου
  2. Καθορισμός κέντρων ικανών να παρέχουν ειδικότητα και διαχωρισμός τους σε 1βάθμια, 2βάθμια και 3βάθμια
  3. Δημιουργία συγκεκριμένων προγραμμάτων και καθορισμός χρόνου και εκπαιδευτικού αντικειμένου για κάθε ειδικότητα από ειδικές επιτροπές
  4. Κριτήρια επιλογής των εκπαιδευτών
  5. Συνεχής αξιολόγηση του ειδικευομένου, του εκπαιδευτή αλλά και του εκπαιδευτικού κέντρου
  6. Ορθολογική κατανομή του ανθρώπινου ιατρικού δυναμικού ανά ειδικότητα και ανά γεωγραφική θέση. Ενίσχυση των λιγότερο δημοφιλών ειδικοτήτων (Γενική ιατρική, ιατρική της εργασίας, γηριατρική κ.α.). Ενίσχυση της επαρχίας.
Στόχος: Η ενίσχυση του εκπαιδευτικού συστήματος, καλή παροχή υπηρεσιών υγείας στο επίπεδο των ειδικοτήτων, η καλή 1βάθμια φροντίδα υγείας και βέβαια η αντιμετώπιση του ιατρικού πληθωρισμού, ένα από τα σημαντικότερα προβλήματα στον ελληνικό ιατρικό χώρο.
Η μετά το πτυχίο εκπαίδευση χτίζει το σύστημα υγείας του μέλλοντος. Το Εθνικό Σύστημα Υγείας σε έναν μεγάλο βαθμό στηρίζεται στη δραστηριότητα των ειδικευομένων . Η επικείμενη αναμόρφωση του συστήματος λήψης ειδικότητας στη χώρα μας θα πρέπει να είναι δομημένη με βάση τα σύγχρονα πρότυπα εκπαίδευσης. Στο τραπέζι των διαπραγματεύσεων, δεν αρκούν μόνο οι πολιτικοί υγείας αλλά χρειάζονται και αυτοί που βιώνουν την καθημερινή πραγματικότητα.
Αναγκαία η χάραξη εθνικής στρατηγικής για την υγεία με προτεραιότητα στην κατάστρωση υγειονομικού χάρτη της χώρας με έμφαση στην περιφερειακή ανάπτυξη του ΕΣΥ και κυρίως στην ανάπτυξη της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας.
Τμήμα της γενικότερης εθνικής στρατηγικής για την υγεία θα είναι και οι ειδικές πολιτικές για την Ιατρική εκπαίδευση, η οποία άλλωστε δεν εξαντλείται στην ειδικότητα, αλλά ξεκινάει από το πανεπιστήμιο και προεκτείνεται επάπειρον  στη δια βίου Συνεχιζόμενη Ιατρική Εκπαίδευση. Στο τραπέζι των διαπραγματεύσεων για τις εθνικές μας στοχοθετήσεις πρέπει να παρακαθήσουν η πολιτεία ως εθνική ρυθμιστική αρχή χρηματοδότησης του συστήματος υγείας, οι εκπρόσωποι των γιατρών (Ιατρικοί σύλλογοι, σύλλογοι ειδικευομένων, σύλλογοι φοιτητών), οι φορείς της Ιατρικής εκπαίδευσης (Πανεπιστήμιο, Ιατρικές Εταιρείες), για μια σφαιρική και συνολική επανατοποθέτηση του προβλήματος.